問診票Interview sheet

患者様について

  • お名前必須
  • フリガナ必須
  • 生年月日必須
  • 性別必須
  • メールアドレス必須
  • 電話番号必須
  • 郵便番号必須
  • 住所必須
  • 番地必須
  • 建物必須
  • 保護者名必須
  • 続柄必須
  • 職業必須
  • 当院紹介者必須
  • 紹介者名必須
  • 来院手段必須
  • どうされましたか?必須

お子さまについて

  • 出生体重(g)必須
  • 授乳必須
  • 断乳時期必須
  • 初めての歯が生えた時期必須
  • 部位必須

体質的に注意する点

  • 異常体質やアレルギー体質と言われたことがありますか?必須
    • 詳細
  • じん麻疹や湿疹ができやすい必須
  • 薬の副作用が出たことがありますか?必須
    • 薬品名
  • 今までにかかった病気や事故必須
    • はしか
    • インフルエンザ
    • 肺炎
    • 喘息
    • 結核
    • 自家中毒
    • てんかん
    • 扁桃腺
    • 心臓の病気
    • 腎臓の病気
    • その他
  • 現在、他の科(小児科・内科)のおいしゃさんにかかっていますか?必須
    • 病院名
    • 医師名

その他の確認事項

  • 歯医者さんは初めてですか?必須
    • ふるまい
    • した対応
  • 通っている小学校/幼稚園/保育園必須
  • 担任名必須
  • 幼稚園/保育園のお迎えの時間必須
  • お子様の精神発達状態必須
    • なぜ遅れていると思いますか?
  • 主に養育されている方必須
    • 関係
  • お子様が生まれたときのご両親の年齢必須
  • お母様のお仕事必須
  • ご兄弟は何人ですか?必須
    • 長子と末子の年齢は何年離れていますか?

これらは診療の参考にさせて頂くための調査であり、個人の情報は保護いたします。ご同意いただける場合は下記にチェックし送信お願いします。

お子様の治療にあたって
保護者の方へのお願い

上記、お子様の治療にあたって保護者の方へのお願いを確認しました。